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自閉症失能可理賠 金管會同意壽險公會所提指引

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自閉症失能可理賠 金管會同意壽險公會所提指引

保險理賠示意圖。(示意圖/shutterstock)

金管會同意備查壽險公會所提《自閉症患者失能程度理賠審覈參考指引》,保險業可以辦理自閉症患者失能理賠申請,以維護自閉症患者的權益。

金管會指出,國際分類將自閉症歸爲精神疾病,未符合壽險業銷售的失能保險中,《失能程度與保險金給付表》神經障害類項次,惟泛自閉症後羣症狀多元,除了精神障害外,部分個案也有合併生理、智力或語言等神經功能發展遲緩的現象,導致失能給付發生爭議。

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壽險公會擬具《自閉症患者失能程度理賠審覈參考指引》,金管會同意,自閉症生理、智力或語言等神經功能發展遲緩現象,則可適用「失能程度與保險金給付表」中「神經障害」類項次,可以理賠。

此外,自閉症患者「勞動能力判定」失能等級之認定,擬以「未滿7歲」、「7歲至未滿15歲」及「15歲以上」三大區間作爲判定時點依據。

未滿7歲,患者症狀和治療都還有改善的空間,不能遽以斷言終身工作影響程度,但是經過醫師診斷並政府核發的身心障礙證明或手冊,保險公司可依個案的狀況給予較低嚴重程度(5%或40%)的理賠,但是其後醫師診斷失能狀態已經穩定,再進行治療而不能期待效果,則就可以以較嚴重的失能等級認定。

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如果是7到15歲式少年與青少年患者仍有改善的空間,不過已經達到極重的智能障礙或者提供客觀檢查,例如腦波或核磁共振,佐證腦部有不可回覆的情況,保險公司可依據給付表進行勞動力審定(5%、40%或者80%)。

15歲以上的患者,能力已經趨於穩定,保險公司就可依據被保險人體況和專業醫學證明和失能狀態審定(最嚴重終身無工作能力、需要呼吸器或者需要人照料100%)。

金管會表示,同意壽險公會所提指引後,保險公司就可以依據指引理賠。並進一步指出,泛自閉症症候羣患者臨牀症狀因人而異,爲使壽險業商品或服務度符合保戶需求,並維護保戶保險保障等公平待客理念,壽險公司遇自閉症患者的失能理賠案,應就個案依循該指引審覈保險金給付與否,以迴應保戶對壽險業者之信賴及期待。

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